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Anmeldung

Verwenden Sie zur Anmeldung Ihres Kindes zur Asthmaschulung bitte das nachfolgende Formular. Bitte füllen Sie möglichst alle Felder aus. Ihre Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt und nur im Rahmen der Asthmaschulung verwendet.

Selbstverständlich können Sie das Formular auch als PDF-Datei herunterladen, ausdrucken und ausgefüllt per Post oder Fax an die Arbeitsgemeinschaft Luftimax Bonn e.V. senden. [Download Anmeldeformular]

(Kinderarzt-)Praxis:

Ansprechpartner:

Straße/Hausnummer:

Postleitzahl/Ort:

Anmeldung erfolgt durch:

Name, Vorname der Eltern:

Vorname des Kindes:

Geburtsdatum des Kindes:

Postleitzahl/Wohnort:

Straße/Hausnummer:

Telefonnummer:

Fax:

E-Mail-Adresse:

Krankenkasse:

Teilnahme am DMP-Asthma:
ja nein

Die Schulung ist

Bitte um Rückmeldung:
ja nein

Rückmeldung per:
E-Mail Telefon Fax

Zusätzliche Mitteilung:

Bitte geben Sie den Sicherheitscode ein.

Weitere Kontaktmöglichkeiten:

Information und Anmeldung für Bonn und Umgebung:

Gudrun Scheiermann

Tel. 0228 - 9212109
Fax 0228 - 85427729

E-Mail: E-Mail an Gudrun Scheiermann

Information und Anmeldung für Bad Honnef und Umgebung:

Edeltraud Ulbig

Tel. 02224 - 902364
Fax 02224 - 79611

E-Mail: E-Mail an Edeltraud Ulbig